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LA PARTIALITÉ NOTOIRE DES ORGANISMES SOCIAUX CONTRE LES PRATICIENS EST CONSTAMMENT DÉVOILÉE

Nous avons souvent eu l’occasion d’alerter les pouvoirs publics contre l’inadmissible partialité de la section des assurances sociales des conseils de l’ordre qui constitue une juridiction de « la honte ».

Nous apprenons que le Syndicat des médecins libéraux (SML) se retire des Commissions de pénalités dont la composition est le clone de la section des assurances sociales (composition paritaire où siègent les représentants de médecins et les administrateurs de l’assurance maladie).

Cette Commission chasse les abus en matière de prescription et propose des sanctions contre les médecins qui sortent des normes établies.

Les raisons de cette rupture : une « multiplication de mises sous surveillance pour trois mois des médecins » en d’autres termes : un flicage permanent de l’activité médicale avec pour conséquence des sanctions financières sans oublier l’arsenal judiciaire mis à la disposition des Caisses.

L’autre raison est que les décisions de sanction « sont prises par les directeurs des caisses sans tenir compte de l’avis des Commissions » comme si tout était joué d’avance et que les objectifs de rendement devait primer sur les avis de la Commission.

Le Président du SML précise que la présence de son syndicat servirait de « caution à une politique répressive à l’encontre des médecins … Tout se passe comme si les Directeurs avaient pour mission de faire du chiffre et fonctionnaient à la manière de radars automatiques qui se déclencheraient au moindre dépassement de norme sans prendre en compte la situation propre à chaque médecin ».

La parution du prochain décret renforçant les pénalités financières contre les « fraudes et les abus à la sécurité sociale » ne pourrait qu’aggraver « la situation ». SML invite les autres syndicats à « suivre son exemple ».

DSI n’est pas contre les sanctions financières dès lors que les abus constatés ont fait l’objet d’une première mise en garde formelle adressée au praticien concerné afin qu’il modifie ses méthodes. Le dialogue initial doit être un impératif. Il serait plus qu’urgent de constituer un organisme tampon, de médiation en cas de désaccord entre un praticien et une caisse afin qu’une issue amiable puisse être trouvée avant toute procédure.

Nous préférons largement une sanction financière à une sanction disciplinaire meurtrière. Mais, si une sanction financière était prononcée contre un praticien, toute caisse et tout service médical devraient s’interdire la multiplicité des actions judiciaires.

Rudyard BESSIS

Président de DSI

 

 

Source : LE QUOTIDIEN DU MÉDECIN, 5 mai 2009 p. 3.

LA SAISINE DE LA COMMISSION DE RECOURS AMIABLE NE REQUIÈRE AUCUNE FORME PARTICULIÈRE

La procédure de saisine du Tribunal des affaires de sécurité sociale exige que le requérant ait recours d’abord à la Commission de recours amiable de la Caisse dont la décision fait grief à l’intéressé.

 

En d’autres termes, pour respecter la procédure de contestation d’une décision prise par un organisme social, il faut d’abord saisir :

 

–       La Commission de recours amiable dans les deux mois suivant la décision puis,

–       Attendre deux mois pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale si aucune réponse n’a été apportée et pour cela vous avez deux mois pour le faire ;

–       En cas de réponse négative de la part de la Commission, vous avez deux mois pour saisir le tribunal des affaires de sécurité social.

 

Pour schématiser :

 

  1. Décision négative à une de vos requêtes (par exemple refus de remboursement ou règlement d’un CMU qui n’est pas accordé) ; jour J ;
  2. Vous avez deux mois pour saisir la Commission de recours amiable de la caisse concernée ; J + deux mois ;
  3. En cas de silence de la caisse pendant deux mois ou en cas de refus de la caisse de faire droit à votre demande, vous avez deux mois pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent (celui de votre ville ou du ressort du lieu de votre cabinet) : J + 4 mois au maximum.

 

La procédure est gratuite.

 

Quelle forme doit revêtir la saisine de la Commission de recours amiable ?

 

Aucune particulière répond la 2ème chambre civile de la Cour de cassation (5 juin 2008 : Abaq c. CPAM du Gard et autre – pourvoi n° 07.13.046 A – cassation (C. app. Nîmes, 6 avril 2006) – gr. N° 878P+B ; Gaz. Pal. 10 avril 2009, jurisprudence, p. 24).

 

« La saisine de la commission de recours amiable n’est soumise à aucune forme particulière et lorsque la victime d’un accident du travail a formé dans le délai de l’art. R. 141-2 C. sécur. Soc., (deux mois) une réclamation contre la décision de la caisse auprès d’un de ses services, fût-il incompétent, son recours est recevable ».

 

Même si votre recours n’arrive que sous la forme d’une lettre simple de contestation, même si vous vous êtes trompés de destinataire, votre procédure reste régulière dès lors que vous possédez la preuve de votre démarche.

 

Philippe Rudyard BESSIS

Président de DSI