Articles avec le tag ‘cotation’

Non-respect des stipulations de la Charte

Monsieur le Directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie
des travailleurs salariés

50 avenue du Professeur André Lemierre
75986 PARIS CEDEX 20 PARIS, le vendredi 29 janvier 2010

R.A.R.

Objet : Non-respect des stipulations de la Charte

Monsieur le Directeur,

Vous avez pris le soin d’établir une Charte du praticien contrôlé dont les stipulations sont logiquement opposables à tous ceux qui travaillent au contrôle médical. Vous avez énoncé des principes « d’objectivité, de neutralité et d’impartialité » sans oublier « la transparence des contrôles, le respect des personnes, les droits de la défense et le respect du contradictoire.

J’ai l’occasion de constater que ces principes ne sont pas respectés. Ainsi, à titre d’exemple, je réclame, lorsque j’assiste un praticien qui subit un contrôle d’activité au service médical :

« les motifs et les causes du contrôle que vous opérez, l’explication sur le choix du praticien, le résultat de toutes les informations recueillies par vos ordinateurs (SIAM) et par les documents papiers et enfin toutes les notes et informations déjà en votre possession.

Je vous demande aussi comment c’est fait le choix des patients contrôlés, quel est le but de votre convocation des patients choisis et quels sont les interrogations qui vous ont paru suffisamment suspectes pour que ces patients soient sélectionnés. Si des radiographies ont été prises, je vous remercie de nous le dire et de nous en adresser un tirage ».

Cette demande résulte du respect du principe du contradictoire ainsi que des règles d’impartialité et de neutralité.

Dans la région Rhône-Alpes ou dans l’Île-de-France, les contrôleurs que vous dirigez ne respectent en rien les stipulations contenues dans votre engagement et ne répondent jamais favorablement à mes demandes.

Je vous remercie de me faire savoir si le contenu de la Charte doit rester virtuel ou s’il s’impose à tous les membres du service du contrôle médical. Je vous remercie de m’indiquer quelles sont les mesures que vous comptez prendre en cas de violation notoire d’une des règles établies par vos soins notamment celle portant sur le contradictoire.

Dans l’attente de votre réponse que je ne manquerais pas de diffuser, je vous prie de croire, Monsieur le
Directeur, en l’assurance de mes salutations distinguées.

Fichier Pdf : Charte directeur UNCAM 29 01 10

Philippe Rudyard BESSIS
Président de DSI

PAS DE COTATIONS RÉDUITES POUR LES ACTES EFFECTUÉS LE MÊME JOUR AU COURS DE LA MÊME SÉANCE

 

 

La Nomenclature n’est pas lisible de la même façon par les différentes juridictions qui statuent sur le bien-fondé des cotations.

 

Ainsi, une nouvelle fois la Cour de cassation est venue rappeler des principes qui ne sont pas suivis par les sections des assurances sociales :

 

La 2ème chambre civile de la Cour de cassation (3 juillet 2008 : CPAM de Lyon c. Kolodzienski – pourvoi n° 07.16.728 C – rejet (TASS Lyon 3 avril 2007) – gr. N° 1047P+B ; Gaz. Pal. 10 avril 2009, panorama, p. 15) décide que :

 

« Les actes de rééducation pratiqués sur l’indication de deux médecins pour des affections différentes l’une concernant les épaules, l’autre le poignet, bien que réalisés  le même jour dans l’intérêt du patient pour lui éviter des déplacements, ont été effectués au cours de séances distinctes dans les conditions de temps et de sécurité qui s’imposent pour chacun d’eux de sorte que les cotations AMS 9 et AMS 7 sont justifiées ».

 

Pourrait-on appliquer aux actes chirurgicaux dentaires ce principe dérogatoire à l’article 11 B des dispositions générales de la NGAP qui stipule que :

 

  1. Lorsque au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre.
  2. Le deuxième acte est ensuite noté à 50% de son coefficient.
  3. Les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires et n’ont pas à être notés sur la feuille de maladie ?

La question ne manque pas d’intérêt.

 

En effet, si on fait au cours de la même séance une gingivectomie maxillaire d’un sextant droit (par exemple) et mandibulaire gauche, on doit coter DC 20 pour le premier acte et DC 20/2 pour le second.

 

Cependant, si on applique les conclusions de la Cour de cassation on pourrait déterminer que : « … bien que réalisés le même jour dans l’intérêt du patient pour lui éviter des déplacements, ces deux chirurgies ont été réalisées au cours de séances distinctes dans les conditions de temps et de sécurité qui s’imposent pour chacun d’eux », de sorte que les cotations DC 20 + DC 20 s’imposeraient pour chacun des actes.

 

Bien que nous souscrivons totalement à cette analyse, nous ne la conseillons pas (à contrecœur) car la brutalité des sanctions de la section des assurances sociales, qui sont des juridictions vassalisées par les organismes sociaux, nous préconise le silence et la retenue des cotations, sous peine de sanctions absurdes.

 

Dans un prochain article nous expliquerons pourquoi la section des assurances sociales est une juridiction partiale constituée dans le seul but de sanctionner les praticiens. Toute analyse de la Nomenclature générant des frais aux organismes sociaux, même validée par la Cour de cassation, se conclut par des sanctions disciplinaires. Ce qui est une honte pour notre système judiciaire.

 

Philippe Rudyard BESSIS

Président de DSI